第12回日本獣医病理学専門家協会（JCVP）学術集会 参加登録
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※所属機関名、郵便番号、住所は正確に記載してください。
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基本情報
お名前
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例）参加 太郎
フリガナ
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（全角カナ）
例）サンカ タロウ
送付先
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所属
自宅
所属機関名
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例）○×大学 ○×学部 ○×研究室
○×会社 ○×部 ○×研究所
郵便番号
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(半角数字、ハイフン)
例）111-1111
住所１
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例）東京都○×区○×町9-9-9
ビル名等
例）○×ビル3F
連絡先電話番号
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(半角数字、ハイフンも入力してください)
例）03-3333-9999
連絡先メールアドレス
(必須)
例）abc@abc.jp
連絡先メールアドレス
(必須)
（※確認のためもう一度ご入力ください）
例）abc@abc.jp
参加費
(必須)
JCVP会員（13,000円）
JSVP会員（15,400円）
非会員 （16,500円）
学生 （3,300円）
情報交換会費
(必須)
JCVP会員・JSVP会員・非会員・学生（7,000円）
参加しない（0円）
会員番号
参加方法で「JCVP会員」を選択した方は、5桁の会員番号を記載してください。
例）02001